2024年11月14日是第18个联合国糖尿病日。一周前，第七届进博会上全球首个基础胰岛素周制剂诺和期®（依柯胰岛素）实现中国首展，并将于11月底在中国商业上市。这款新药受到糖尿病患者及医学界关注，意味着基础胰岛素从每天注射一次，到了只需每周注射1次，为医生和患者提供新的治疗选择。
胰岛素周制剂能否对糖尿病防治带来变革性影响，目前尚待时间的检验。不过，糖尿病防治的严峻形势已迫在眉睫。
国际糖尿病联盟（IDF）发布的第十版糖尿病地图显示，全球20岁至79岁年龄段糖尿病患者已达到5.37亿，中国糖尿病患者总数高达1.4亿，居世界各国之首。据央视新闻2022年报道，最新发布的流行病学调查显示中国成年人糖尿病患病率达12.8%。
糖尿病患病人群庞大，但治疗达标率并不高。中国疾控中心官网2021年相关研究显示，中国糖尿病治疗率仅32.9%，接受治疗的患者中达标比例（控制率）为50.1%。也就是说，所有成人糖尿病患者中仅有16.5%的患者血糖有效控制。有专家曾指出，糖尿病治疗达标率低与治疗依从性（即病人按医嘱进行治疗）差等因素有关。
中华医学会糖尿病学分会副主任委员、复旦大学附属中山医院内分泌科主任李小英教授。 受访者供图
近日，中华医学会糖尿病学分会副主任委员、复旦大学附属中山医院内分泌科主任李小英教授在接受记者采访时表示，胰岛素周制剂的出现，最大的意义在于有望改善患者治疗的依从性。他认为可从三方面理解这款新药和糖尿病治疗之间的关系。
首先，胰岛素并不是2型糖尿病的一线治疗方案。糖尿病主要分为妊娠糖尿病、1型糖尿病和2型糖尿病三种类型，其中2型糖尿病占全球糖尿病病例的90%。根据中国2型糖尿病防治指南，2型糖尿病的一线治疗方案是生活方式干预和二甲双胍等口服药。医生通常会首先推荐生活方式的改变，包括饮食控制和增加体力活动，如果这些改变不足以控制血糖水平，医生会建议使用口服降糖药物，如二甲双胍，近年来还有口服新药出现。
其次，对2型糖尿病患者而言，如果口服药物不能有效控制血糖，或者患者有特定的适应证，医生会考虑添加基础胰岛素等治疗方案。对于1型糖尿病患者，由于他们的胰腺几乎不产生胰岛素，因此基础胰岛素本身就是一线治疗方案，病人从一开始就要使用。
但目前，大部分2型糖尿病患者存在胰岛素治疗起始晚、治疗依从性差等问题。有数据显示，中国2型糖尿病患者平均起始基础胰岛素治疗的糖化血红蛋白已高达9.7%，这与指南推荐的该指标在7%以上就应该起始胰岛素治疗相距甚远。背后一个重要原因，是病人不愿意注射胰岛素，打针和吃药相比，人们总是更接受吃药，因此这一定程度影响了患者血糖达标和长期治疗效果。
第三，在中国人当中，约40%的2型糖尿病患者使用胰岛素注射，100%的1型糖尿病患者使用胰岛素注射，胰岛素的使用人群很广泛。通常胰岛素注射患者需要每天注射一次或多次，而频繁注射正是许多患者依从性差的重要原因。因此，胰岛素周制剂的出现，有望改变目前的治疗局面，帮助更多2型糖尿病患者实现治疗目标。
根据这款新药的研发与生产商诺和诺德官方发布，诺和期®（依柯胰岛素）的全球3期临床研发试验结果表明，与基础胰岛素日制剂相比，针对2型糖尿病患者，每周一次的依柯胰岛素治疗疗效更优，安全达标率更高，依从性更好。
其作用机制是，依柯胰岛素皮下注射后，在血液循环中与白蛋白结合形成储库，随后，有活性的依柯胰岛素分子从储库中缓慢、持续地释放，如“涓涓细流”般作用于靶器官和组织。在人体内半衰期长达196小时，一周给药间隔内，依柯胰岛素降糖作用分布均匀，在临床相关剂量下，降糖作用时间可覆盖一周。
依柯胰岛素是诺和诺德“中国同创”项目的首个落地成果，它首次实现在中国、欧盟与美国同步开展临床试验，同步递交新药上市申请，已于2024年6月在中国获批，中国患者与全球“零时差”获得这一创新药。
依柯胰岛素上市后，患者一定会关心其价格和可及性，会不会“一针难求”？记者查询看到，目前诺和诺德还未公开依柯胰岛素的价格。据时代财经此前报道，诺和诺德称“我们希望尽快把这款创新药带给中国患者，自费价格将在商业上市的时候公布。”
创新药能否改善糖尿病防治的痛点？糖尿病为什么出现低龄化趋势？一周一次的注射间隔时间还能更久吗？糖尿病能不能被治愈？对种种疑问，李小英作了全面解读。
【对话李小英】
记者：胰岛素治疗起始晚、依从性差，困扰很多患者，也一直是糖尿病治疗中的难点和痛点。这款新药会对这些痛点有改善吗？
李小英：起始晚这里有几个因素。第一个因素，医生按照指南（中国2型糖尿病防治指南），首先是口服药二甲双胍，还有其他新的口服药，然后才到胰岛素。医生首先按照指南路径，总是先用口服药，看血糖能不能控制，不能控制再加胰岛素。但这些年有一点变化，指南里胰岛素的位置逐渐前移，这也是一个现象，医生用药行为会受到指南和共识的影响。
第二个因素是病人接受程度，相当数量的病人还是不愿意注射。虽然现在胰岛素注射针头仅4毫米，很细，注射也不怎么痛，但打针和吃药相比，病人总是更接受吃药。
还有一些其他的因素，比如（使用）胰岛素的病人低血糖的风险会增加，因为它降糖作用太强了。当然，可能还有其他一些因素。
因此在中国的糖尿病治疗当中，一般来讲病程至少5年，甚至10年以上的才开始使用胰岛素。它的起始时间比较晚，那时病人的血糖就比较高了。
依柯胰岛素这一类药物的出现，相比以前长效基础胰岛素一天打一次，（周制剂）现在基础胰岛素一周只需打一次，显然在病人的接受程度上明显提高了，极大地减少注射次数。同时，依柯胰岛素降低低血糖风险和安全性的作用，跟一天打一次是一样的。从这点上，新药主要会增加病人的依从性。
至于周制剂能否让胰岛素治疗起始再提前一点，这是另外一回事了。胰岛素起始时间提前，首先病人的顾虑这个因素可能会通过新药得以解决，但是专家共识、指南的改变，还需要更多的证据。因为在胰岛素前面，还有一线治疗方案。
记者：从一天注射一次胰岛素到一周一次，这是如何实现的？间隔时间还能更长吗？
李小英：一周打一次，实际上它还是释放的，跟每天打一次胰岛素的释放（相比），只是释放得缓一点。因为它本身在血液中有一个大池子，胰岛素跟白蛋白结合，白蛋白是体内浓度最高的一类蛋白，缓冲池大，所以打一针可以打进去平常7倍的剂量，但是不会出现低血糖，因为池子大缓冲掉了，释放也慢。
目前来讲，胰岛素一周一次就差不多了，很难再说将来一个月一次。现在还没听说两周、四周的胰岛素。
记者：门诊当中，糖尿病有没有年轻化和低龄化的趋势？
李小英：大趋势是（年轻化）这样的。中国现在成人糖尿病患者达12.8%，60岁以上的糖尿病患者可以达到20%，这是年龄的关系。但还有一个现象，这个年龄结构在下移，原来很少见到30岁以下、20多岁的2型糖尿病患者，但现在开始出现了。30岁～40岁的比例增加了。可以看到整个发病的年龄阶段有一点提前，这是总体上的趋势。背后的原因，主要还是在儿童、青少年肥胖，肥胖是2型糖尿病主要的危险因素。
记者：2023年您的团队在国际期刊《Nature Medicine》（自然医学）发表研究成果，首次提出采用基于强化学习算法的AI系统“RL-DITR”制定胰岛素决策策略，提升2型糖尿病患者的胰岛素治疗方案准确性。随着现在新药不断出现，这项研究和新药能不能结合起来应用在更多患者身上？
李小英：对于糖尿病来讲，新药在不断出现，包括现在新出现的依柯胰岛素周制剂，虽然还是胰岛素，但它改变了自己的剂型，从原来一天多次、一天一次，到现在一周一次，是一个创新研发。
过去的糖尿病药很少，到现在有这么多药，但是我们的糖尿病并没有管好，为什么？因为糖尿病防治不完全是药能解决的问题，还有药物以外的问题，即慢病管理。
糖尿病是慢病，慢病管理体现在用什么手段管理。我们做的AI系统主要是对病人胰岛素使用的管理，包括血糖24小时动态监测等，利用现在的智能技术形成一个综合管理模式，就可以在总体目标上实现病人的血糖控制率、达标率更好，而且并发症的发生率更少。
记者：2024年有学者在国际期刊发表论文，首次利用干细胞来源的自体再生胰岛移植，成功治愈胰岛功能严重受损糖尿病患者。糖尿病被治愈的话题，一度登上社交媒体热搜。对于糖尿病能不能被治愈，你怎么看？
李小英：过去从来不提糖尿病治愈的问题，我们一直以来认为糖尿病是不可治愈的，最近确实有一些临床研究提示糖尿病是可以缓解的，但还是必须谨慎地用“治愈”，“缓解”或许更合适。
所谓的“缓解”，就是在一定时间内不用药物血糖是不增加的，这已经很不容易。糖尿病就是血糖高了。以前怎么定义“高”？比如，空腹血糖7.0 mmol/L以上，口服葡萄糖耐量测试（OGTT）11.1 mmol/L以上，糖化血红蛋白（HbA1c）测试6.5%以上，这些都是糖尿病的诊断标准。
问题是，空腹血糖6.9 mmol/L算不算糖尿病？因为血糖有连续变量，一个人从正常逐渐发展成糖尿病是一个过程，可能今天检测是7.1mmol/L，明天是6.9mmol/L。难道可以说今天是糖尿病，明天就不是糖尿病了？
血糖动态变化，通过一定的（药物、生活方式等）干预手段，是可以让患者的糖尿病得到“缓解”的。比如对肥胖者来说，其中一个最有效的办法就是减重，把体重管理好以后，糖尿病可以缓解。还有一些患者通过有效管理生活方式，从胰岛素治疗逐渐转为口服药治疗，再到逐渐停药，这种情况也是存在的。从这种意义上来说，糖尿病是可逆的。
记者：所以站在病人的角度来说，糖尿病治疗还是一种健康管理，可能用药也好、注射胰岛素也好，最后还是要和自己的生活习惯结合在一起。
李小英：对，糖尿病患者不能完全把自己的血糖管理交给医生，更多的是交给自己。生活方式管理加上合适的治疗方案——治疗方案现在越来越多、也越来越方便，比如依柯胰岛素等周制剂的出现——这样可能才能把自己的血糖管好。
